2023年12月2日，安徽省医保局发布通报称：2023年7月18日，接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

为此，“芜湖市医保局先行按协议进行了处理”，全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元，并给予举报人5364.04元举报奖励。

在此之前的11月30日，经济观察网刊发报道《安徽一患者家属查出三甲医院超收10万医疗费 调查显示超收21万》，社交媒体也打出了“名校博士用统计模型查出医院多收10万医疗费”的标签。安徽省医保局的通报印证了这一报道。12月3日，《经济观察报》又刊发患者儿子（法学博士）的自述，讲述自己是如何发现医院存有猫腻的。

具体而言，家属发现：在排除手术且不需要透析时，患者在ICU维持治疗每天需自费1000元；在需要血液透析/连续性血液净化时，每天需自费2000元。这一模式适用于住院前两个月，但自2022年6月14日开始，自费数额疯涨，然后对照收费项目，发现医院涉嫌虚构血透监测时间、虚构患者接受运动疗法、虚构肠内营养灌注次数及串换药品等。

在此基础上，这位博士进行了统计分析，结论是医院至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。而安徽省医保局发布的通报显示，实际查出的数额是其两倍。

观察这一事件，患者家属举报的动机是一个非常有意义的观察角度，对于探讨如何减少医院套取医保基金有不可替代的价值。

患者生前患糖尿病肾病尿毒症期，需要定期透析，于2022年3月19日因突发左侧肢体无力伴意识障碍，被紧急送往上述医院，被诊断为丘脑出血破入脑室，这位博士自述：“爸爸一共在芜湖二院住院了117天，经历三次开颅手术，一直在医院ICU治疗，绝大部分时间处于深度昏迷状态，家人无法陪护，也无法看到”。这给了医院上下其手的空间。

报道没有讲明患者享受的是职工医保还是居民医保，但无论是哪一种医保，医保基金支付大头，自付是小头，医院的虚构医疗项目、增收医疗费用的主要目的当然是套取医保基金（本案达18.70万元）。但被举报的直接原因，显然是患者家属发现“自费数额疯涨”（本案多收了3.12万元）觉得不对劲，患者家属出于关心自己利益的动机是引发举报的决定性因素。

在这个意义上，使用医保时保持一定的自付比例，无关于医保基金充裕与否，而关乎医保基金能否得到妥善使用。这样的安排，给患者本人及其家属提供了一种激励与联动机制，大家大概率会关切自己的钱没有被医院多收，进而顺带关注到医保基金有没有被医院滥用，说到底是一个人性问题，善用自利心，也有助于促进公共利益。

其次，无论职工医保还是居民医保，本质上都是强制性医疗保障（Security）。

就职工医保而言，职工缴纳税前工资一定比例的费率（一般为个人2%+单位8%），高收入者多缴，低收入者少缴，但除了个人账户积累不一样，大家享受的医保待遇（社会统筹部分，表现为医保基金）是一样的。本质上是三个“转移支付”：工作者、年轻人与下一代向退休者、老年人与上一代的代际转移支付；高收入者向低收入者的代内转移支付；健康无病少病者向体弱多病者的转移支付。居民医保，则每年根据年龄分组缴纳保费，然后政府提供大部分补贴，报销率比职工医保稍低，大家享受的医保待遇也是一样的。

如果参保者生了大病需要住院，那大部分医疗费用由医保基金支付。虽然医保基金来自大家的缴费，但混成了一个大池子，“吃到嘴里才是自己的”，形式上又表现为第三方付费，并不需要患者自己掏钱，这对患者来说就有激励给自己上更多更好的检查、治疗手段。这与医院的利益诉求形成了共振：谁出钱不重要，重要的是有人出钱，只要有人买单，医院岂会抗拒自己多挣钱？现在患者主动要求上更多更好的检查、治疗手段，医院何乐不为？

所以，第三方付费本身会推高医疗价格与医疗费用。极致形态就是英国式的公费医疗，患者完全不要付钱，但由于没有价格来反映需求强度，大家抱着不用白不用的心态，什么小毛小病都涌向公立医院，但医疗资源还是有限的，这就导致等待时间越来越长的排队，真正有重大疾病亟须治疗的反而得不到优先安排，不乏因此病情恶化的。

在国内，医保局推出了各种控费手段，诸如单病种付费或DRGs（按疾病诊断相关分组付费）等，其实许多做法都是学国外的。每年到年末的时候，某些地方要住院就难，因为医院的医保额度已经用完了。

某种程度上，医院对患者虚构医疗项目、多收医疗费用，是与医保局玩的猫鼠游戏：你控费，我就反控费，医保基金是唐僧肉，“落到手里才是自己的”，医院与医保局，信息是不对称的，对于医疗问题，医生才是专家，专家上下其手，外行要戳穿不容易。只是常在河边走，哪能不湿脚，遇到较真且有知识的患者家属，就玩脱了。

坦率讲，控费与反控费，是一个协同进化的游戏。道高一尺，魔高一丈，无休无止。只要搞强制性医保+第三方付费，很难有一劳永逸的解决办法，只能见招拆招，不断迭代，不断打新的补丁。

陈斌

责编 辛省志

网友看法

1、网友秋哥146806369：为什么只查这一件事，有一就有二，理应深挖细查。

2、网友上止正2023：只要医院市场化运作的模式不变，很难改变

3、网友智勇全暖阳hT：骗取多年