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哪些人需要看新冠康复门诊

中度至重度新冠患者一旦需要住院,恢复期长,后遗症状也比较重。这些患者出院后建议在1周内开始复诊随访。如果是轻度新冠,症状轻微甚至无症状,一般3周会完全恢复。

撰文 | 燕小六、王晓

新冠抗原转阴20多天后,63岁的李奶奶奔波于多家医疗机构,想“治愈新冠”。

李奶奶自称持续低烧近20天,体温一直在37.5℃左右、手心烫烫的,有咳嗽、心慌、盗汗、口苦、入睡困难等一系列表现。

2023年1月1日,她在上海某医院做了肺部CT,提示有病毒性肺炎。她据此去到社区医院,静注3天激素、阿奇霉素,觉得还没有“好透”,又换到另一家医院,挂了“新冠康复中西医结合专病门诊”号,寻求进一步治疗。“家里人感染都好了,只有我老不好,都要急死了。”“医学界”在门诊见到李奶奶,发现其焦虑、担忧。

“每个来看新冠康复的人都会说,原以为就是三两天的小感冒,没想到症状这么重、持续时间这么久。”北京和睦家康复医院首席医疗官、内科主任秦新艳告诉“医学界”,其所在医院挂牌“新冠康复门诊”约有两周,主要接诊有慢性基础病曾因新冠入院的老年患者,以及转阴后正常工作没问题,一开始运动就体力明显不支的青壮年。

据“医学界”不完全统计,截至1月10日,仅北京地区就有20余家二级以上医院推出新冠康复门诊。在康复基础能力较强的上海杨浦区,相关服务几乎覆盖全区二三级综合性、专科医疗机构,和社区卫生服务中心。杭州市第一人民医院的新冠呼吸康复门诊开诊至今,每天就诊人数在60人次左右。1月12日上午接诊31名阳康者,经采血、心电图、肺部CT检查,轻微肺炎、轻微心肌炎的检出率分别为20%、30%。随着就诊需求增高,杭州市中医院计划将开放所有科室的专家坐诊“阳康门诊”。

英国国家医疗服务体系(NHS)信息显示,新冠感染后的恢复时间因人而异。2022年6月一项研究称,相较于德尔塔毒株感染者,奥密克戎毒株感染后出现长期影响的可能性小,大多数感染者很快会康复。美国耶鲁-纽黑文医院(YNHH)温彻斯特肺病中心文章称,有新冠住院史者或需几个月才能完全康复。

“国外报道显示,症状消退时间取决于发病前的危险因素、急性期病情轻重和出现的具体症状等。康复时间有时需要3个月或更长时间,一部分人感染1年后仍有症状。随着感染潮及时间推移,中国这类患者可能也会越来越多。”秦新艳说。

徐行社区卫生服务中心增设了新冠中医康复门诊(图片来源:徐行之声)

“什么样的感冒,几个月都好不了?”

2022年农历春节后,42岁的周女士确诊新冠。感染第16天时核酸转阴。在此后的两三个月里,她多次出现呼吸急促、喘不上气,验血、心电图查不出问题。“老毛病”过敏性鼻炎突然加重,自感鼻子、耳朵有难以抑制的瘙痒,内镜显示鼻腔黏膜轻度水肿。

鼻子问题似乎还连累到嗓子,肿胀、总有异物感,严重时水都咽不下去,吃两口就想吐。她以为这是感染后“免疫力低下”,便加强运动、以求改善体质。结果,运动越多,气促、心慌等症状越重。

“6月,我常去的医院开了新冠康复门诊。耳鼻喉科医生推荐我去看看,说可能要做呼吸康复训练等。”周女士就诊发现,像她一样,感染过新冠但几个月都没好透的,大有人在。

美国全国儿童医院托莱多分院(Nationwide Children’s Hospital, Toledo)儿科和胎儿心脏科主任、儿科心脏主诊医师熊丁丁表示,一部分人在新冠感染后4周或更长时间内,持续存在各种各样、无法用其他原因解释的症状。

美国国立卫生研究院(NIH)设有“促进新冠后康复”研究项目,已纳入万余人。其官网称:“感染后症状迁延不愈数周、数月甚至数年,有时症状消失又再次出现,都是新冠感染急性后遗症(PASC,也可译为新冠感染后综合征),或称为长新冠。”

医学界对PASC尚无普遍认同的定义。世界卫生组织(WHO)认为,感染后3个月有症状且持续至少两个月,可诊断为PASC。英国NHS将之分为两类,感染后4-12周持续出现症状者,称为“持续有症状感染”;12周后还有症状的是“新冠后综合征”。

2022年7月,英国伦敦国王学院报告,最常见的PASC症状和神经系统有关,主要表现为脑雾、记忆力和注意力问题,以及头痛。同年12月,《自然-医学》刊发3.5万人研究,称PASC主要分4种类型,最多见的是影响心脏和肾脏系统。然后是影响呼吸系统、睡眠,肌肉骨骼和神经系统,以及影响消化系统。NIH认为细分症状超200种。

这些症状或能通过实验室、影像学等检查,找到实质性病变证据。有的却“查无原因”。“我们仍然不知道人们发生长新冠的原因。全面接种新冠疫苗,可以降低感染后患长新冠的风险。”英国NHS文件显示。

潍坊医学院附属医院麻醉、疼痛与睡眠医学中心主任安建雄告诉“医学界”,这可能因为新冠病毒侵入人体所有器官和系统,引起全身血管内皮细胞损伤和炎症免疫反应,从而释放大量炎症物质。

美国梅奥中心撰文称,重症、危重症病史是造成PASC的另一个解释。这类患者通常需要接受ICU监护,身体极度虚弱,恢复时间相对较长。

值得注意的是,各个年龄段的无症状感染、轻症到危重症者,都可能发生PASC。英国国家统计局估计,截至2022年9月1日,该国有200万人出现长新冠,占总人口的3.1%。一项包括56个国家、3700位自述有PASC者的调查发现,仅8%者曾住院治疗,但90%者的症状持续超过35周,其中一半在病后6个月时不能返回工作岗位。美国梅奥中心资料显示,新冠感染后1个月-1年内,20%的18-64岁染疫者至少伴发1种健康问题。极少数情况下,这些可能导致更严重的问题。

“我们治疗过多名中学、大学学生和研究生,因新冠感染、隔离管理等造成严重抑郁。其中有近10人存在自杀倾向,在我们这儿‘把命留住’了。”安建雄称,其所在医院于今年1月3日启动“新冠感染后综合征门诊”,提供康复治疗。就诊者来自全国各地,以中高龄者、女性、有基础疾病的,以及感染症状较重、较多者等多见。

南加州大学医学院PCCM专科临床医学教授乔人立曾表示,一个寻常的病毒性疾病,包括其他冠状病毒引起的肺炎,应该几个星期会出现明显结果,或治愈或自愈。但新冠感染带来的后果,似乎远不止几个星期的病程。由此需要建立新冠康复项目,进行康复和新冠患者出院以后随诊。新冠康复的目的与所有康复一样,就是使患者回到罹患疾病前的基线功能程度。

“国外针对PASC做过研究,发现早期康复能缩短病程、改善预后、提高生活质量,还能降低继发性伤害。”秦新艳遇到过老年阳康者出现肌力减弱,突然就不会“吃饭”了,出现吞咽障碍、饮水呛咳。而且平衡能力下降,稍有不慎就会跌倒。如果及时干预,能避免骨折、出血、吸入性肺炎等一系列意外。

乔人立回顾文献报道指出,中度至重度新冠患者一旦需要住院,恢复期往往更长,后遗症也比较重。这些患者出院后建议在1周内,开始进行门诊复诊随访。如果是轻度新冠,症状轻微甚至无症状,一般3周就会完全恢复,无需常规定期随访。

乔人立的同事大多感染过新冠,约3周后都回来继续工作。逻辑能力、思维能力都很正常,脑子依然可以用来支持医生这个职业。

都叫“新冠康复”,就诊流程不同

综合澎湃新闻等报道,多地医院发现,近期来院做肺部CT、心脏彩超,查心肌酶的阳康者多了。浙江医院健康管理中心主任、肿瘤科副主任医师饶远权告诉媒体,当前医疗资源仍较紧张,阳康者不应都前往门诊、增加医疗挤兑。

一部分人转投体检机构,想闹明白自己怎么了。某线上电商平台数据显示,截至1月10日的近1周,该平台含肺部CT体检套餐的销售额环比增长70%。

去看“新冠康复门诊”,是另一部分人的选择。“新冠转阴1周后,我有持续性的夜间咳嗽、手脚冰凉、大便不成型等问题。情况没到拍CT那种程度,也不想挤占医疗资源,就觉得要调理一下。”1月10日下午,“医学界”在某医院“新冠康复门诊”外,遇到阳康者小张。她表示,医院在线挂号页面有“新冠康复门诊”相关图标,点进去会看到中医调理专科、皮肤专科、药剂专科等一系列专病门诊,特别符合她的就诊需求。

“医学界”了解发现,综合性医院从事新冠康复,大多采取如上的“专病专治”形式,这或与其学科划分较细有关,也源于当下阳康者要解决的问题大致集中于咳嗽、乏力、身体机能下降等特定方面。十堰市人民医院的“新冠康复综合门诊”细分出8个专科门诊,除常规肺功能、营养支持和中医康复外,还有耳闷耳聋康复、味觉牙周康复等专科门诊。中南大学湘雅医院的新冠康复门诊也呈“系列”,共有12个,纳入了新冠男科康复、新冠康复后生育指导等。按照“专病专治”思路,若患者既有皮肤问题,又有呼吸问题,就诊时可能要挂两个号,去到不同诊室、甚至院区。

有些医院的康复门诊由单一科室领衔、解决特定问题,必要时引入其他学科“助攻”。

潍坊医学院附属医院的康复门诊由麻醉、疼痛与睡眠医学中心牵头。“近两年,我们不断接诊到阳康后抑郁、焦虑、失眠者。以往储备的快速抗抑郁、病人自控睡眠为主的多模式治疗睡眠,以及治疗顽固性疼痛等创新方法、经验,都派上用场了。”安建雄说。

北京和睦家康复医院的相关门诊以康复医师为“核心人物”,主导综合评估,除基础的血液检查外,要进行个体化的康复功能评估。根据评估结果,由康复医师协调中医、营养师、物理治疗、作业治疗与言语治疗师、高压氧、水中康复师等,共同推进康复训练。如评估发现患者有需专科干预的严重器质性病变,会转至专科就诊。

“医学界”综合多方信息获悉,患者看“新冠康复”时,要不要做辅助检查,主要基于3方面,包括患者描述症状、基本体征和已有的检查检验结果。比如,新冠感染期间患者出现过肺部感染、症状较重,或需完成肺部影像学检查,看看前后对比、有无好转。

阳康评估,要避免过度诊断、检查与治疗

广泛开设新冠康复门诊的还有日本。截至2022年11月28日,日本东京都有464家医疗机构开设“新冠后遗症康复门诊”,接诊感染后症状持续超过两个月且不能解释为其他疾病者。

为方便民众自行查询,东京都政府整理、编制了“医疗机构接诊地图”,详细罗列机构地址、电话,能处理哪些长新冠症状。已接诊5000多名阳康者的东京都平畑私立医院院长平畑光一告诉“日本网”,新冠后遗症患者已占到该院门诊量的七成以上,“人大批涌来,等候时间明显变长。”

但在94%民众至少感染过一次新冠的美国,线下的新冠康复门诊并不普遍。在美国加州执业的内科医生姜莎莎告诉“医学界”,很多阳康者只是常规在家庭医生处随访。其所在医院没有专设康复门诊或项目。

新冠疫情1年前后,乔人立供职医院的新冠出院患者共3201例,其中曾入住ICU者977例,占30%;入住一般病房患者2224例,占70%。为服务这些患者,其所在医院特设“新冠随访门诊”,配备3名医生、多名护士,展示出很大的重视。

等到出院3个月后,尽管免费,患者复诊意愿大幅减退,一共只有554例。从ICU出院的患者占绝大部分。乔人立认为,这说明新冠患者出院后需不需要进行康复,主要取决于症状活动期病情严重程度。一般住院患者出院后大多数不再需要医疗帮助。

“每个人的康复标准都特别不一样。青壮年可能更积极,希望恢复到感染前高频、高运动量的体能状态。他可以来医院利用设备进行康复,也可以在康复医生、治疗师指导下居家练习。一些有慢性病的老人在感染新冠前,可能就有心、肺功能异常,记忆力、认知力下降,叠加新冠后,原有问题的严重程度会加重。这个群体的康复目标可能仅是达成基本生活自理。康复起点不同、目标不同,后期恢复的时间也会长短不一。并发、遗留心理问题者,同等条件下的康复时间可能更长一些。”秦新艳说。

安建雄认为,疼痛、失眠等康复终点较好判断。“我们有疼痛评估量表,一点不疼是零分,剧烈疼痛是10分,3分以下是可以忍耐。达到这个标准,可以视为基本痊愈。”

英美相关建议显示,阳康者若发生PASC,症状越来越严重,应联系家庭医生。如果相关症状严重影响生活,患者可能被转至专业“新冠后评估机构”,进行诊断。英国有此类评估机构达90个。

基于疾病史的专业筛查,能及早发现严重后果,避免不必要的检查、诊断与治疗。熊丁丁告诉“医学界”,根据美国心脏病学会(ACC)专家共识,与PASC相关的心血管症状被分为两类,一种是PASC相关心血管病(PASC-CVD),不仅有心血管症状,还能发现客观原因,如心肌炎或心肌损伤、心包炎、新发生或加重的因冠脉阻塞引起的心肌缺血等,“是真正的心脏病变,要按相关心血管病诊疗指南处理。”

另一种是PASC相关心血管综合征(PASC-CVS),即存在症状,但找不到能证明心血管病变的客观证据。对此,可采用运动训练、药物治疗等改善症状,是谓康复治疗。

熊丁丁表示,正确识别两者重要但不容易。若不能及时发现、治疗PASC-CVD,可能导致严重后果。若误判PASC-CVS严重性,则会增加诊疗负担。

同样的担心也出现在“阳康体检”中。不少连锁体检机构和医疗机构陆续推出针对阳康者的体检套餐。针对一些收费近万,囊括CT、心脏彩超、脑核磁、脑电监测及数十项免疫生化指标的阳康体检套餐,有微博大V称其“毫无医学证据……可以想象这样的过度诊断后,顺理成章地过度治疗了。”

资料来源:

1.Patient education: Recovery after COVID-19 (The Basics). UpToDate

2.Data-driven identification of post-acute SARS-CoV-2 infection subphenotypes. Nat Med (2022). doi.org/10.1038/s41591-022-02116-3

3.Long COVID: Who's Working to Find Treatments?. Medscape

4.康复门诊一上午31个病人20%轻微肺炎30%轻微心肌炎 多家医院“阳康门诊”火爆 专家提醒当心“长新冠” 影响过程至少持续2个月. 浙医在线

5.乔人立教授:疲劳、胸闷、气短为新冠后遗症三大主要症状……较有特征的认知方面后遗症为「Brain fog」丨新冠两年美国所见(4). 呼吸界

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来源:医学界

责编:田栋梁

校对:臧恒佳

编辑:赵 静

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