2023年9月，安徽省安庆市的一处社区，医保工作人员正在解答城乡居民医保新政策及具体参保手续办理问题。视觉中国图

2024年初，全国多个省市的医保局发布了城乡居民医保补缴通知。南方周末记者不完全统计，开年以来，河南、湖南、广东、山东、陕西等省份陆续发布通知，有的省市的补缴窗口期甚至延长到半年之久。

自2016年开始，为建立统一的城乡居民医疗保险制度，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称新农合）。城乡居民医疗保险制度涉及的医保主体是职工医保以外的城乡居民，在实际中是指以新农合为主的城乡居民。城乡居民参保费用按年一次性缴纳，每年9月至12月为集中缴费期。

实际上，城乡居民医保很难完全按期缴纳。据国家医保局发布的近四年《全国医疗保障事业发展统计公报》，城乡居民医保参保人数从2019年开始逐年下降，2022年比2021年的参保人数减少了2517万人，“医保一年少2500万人”一度冲上热搜。

近年来，不时有地方人大代表和全国人大代表就城乡居民退保问题建言献策，指出城乡居民医保缴费标准增长过快等问题。2023年2月6日，国家医保局网站发布对十三届全国人大五次会议第6706号建议的答复，其中提到，城乡居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态，支出压力较大，并表示正在研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。

2024年全国两会期间，第十四届全国人大代表毛相林就建议，暂停上调个人参保缴费标准，增设零缴费或低缴费参保档次，建立连续缴费的激励机制以及余额次年转结等方式激励居民持续有效参保。

毛相林是重庆市巫山县竹贤乡下庄村党支部书记。上世纪九十年代，毛相林用时七年带领村民在悬崖绝壁上凿出一条“天路”，有“当代愚公”之称。修通公路后，毛相林又带领村民发展乡村旅游，在巫山县率先实现脱贫。

毛相林。受访者供图

医保费用涨太快

南方周末：你是怎么注意到城乡居民医保参保率下降的？

毛相林：我是全国人大代表，每年都去基层走访调研。去年我在走访时，就有村干部提到很多村民不愿意参保的问题，我就把这个事记在了心里。

针对这个问题，我实地走访了好几个乡镇三十多个村庄，除了听取乡镇工作人员和一些村干部的反馈，我也实地入户进行了走访，还请教了巫山县人民医院、中医院以及120医院的一线医生，了解到情况属实，这个问题在我们巫山县广泛存在，确实很多人不愿意参保了。除了少数几个村庄，比如下庄村参保率能达到95%以外，大部分村庄的参保比例能达到80%就算不错了。

南方周末：就你了解，村民们不参保的原因是什么？

毛相林：村民反映，城乡居民医疗保障制度固然很好，但是收费标准太高了。最主要的是医保费用涨得太快，但老百姓的收入增加有限，很多人不愿意缴。

2007年度“新农合”个人缴费标准为10元，2024年度城乡居民医保个人缴费标准一档380元，增长了37倍。而同期，农村居民人均纯收入从2006年3587元增长到2023年21691元，仅增长了5.05倍。从近三年看，2022年-2024年个人缴费标准年增幅分别为14.3%、9.4%、8.9%，而同期居民人均可支配收入年增幅分别只有9.1%、5.0%、6.3%。

个人参保缴费标准年增幅高于居民收入增速，脱贫地区的差距更加明显。很多家庭一户有五六人，每年要缴两千多元。

不参保的老年人也很多，尤其是年过八旬的高龄老人，他们没有劳动能力，生活全靠后代支持或者政府接济，普通生活费用还需要依赖别人，根本没有富余的钱来缴纳医保，只能不缴。

南方周末：村民是怎么看待参保费用上涨这个问题？

毛相林：一些综合素质比较高的村民是能理解的，觉得随着收入水平的提高，保费也会有所增加。问题是保费的涨幅高于村民收入的涨幅，虽然政府财政补助远高于居民的参保费用，但是老百姓更关注自己的实际支出。

城乡居民群体很广泛，农村居民的收入低于城市居民，农村居民之间的实际收入水平差异性也很大，对于差异很大的群体制定统一的缴费标准，有的人觉得是小钱，可负担，但是对于收入比较低的人，尤其是之前提到的高龄老人，他们确实是负担不起的。

南方周末：除了特别困难的情况，老百姓不愿意参保还有哪些原因？

毛相林：实际上老百姓对参保的“获得感”也很在意。一些村民觉得，过去缴纳10元看病花的钱，跟现在缴380元的效果差不多，缴费在增长，但是报销比例几乎没有提升，感觉“多缴也没有多实惠”。

城乡居民门诊定额报销制度取消后，实行普通门诊统筹报销（注：居民就医费用从一定限额下医保包干，到扣除一定起付标准后再按一定比例报销）。居民普遍会感觉缺乏获得感，小病、普通病的要自己全额付费，大病常常需要外地就医，但报销比例比本地低少，还有部分当年未生病参保人认为缴了钱没受益，不理解，选择断保。

另外，现行医保政策为当年缴费、当年享受待遇。只缴一年的与连续缴费多年的，报销标准相同。对连续参保缴费的，报销标准没有上浮的激励机制；对当年未享受医保待遇的，下一年缴费标准没有降低的激励机制。如果一年没生病，老百姓会有“白交了”的感觉，持久缴费的意愿也会降低。

“零缴费”或“低缴费”

南方周末：下庄村为何参保率会比较高？

毛相林：我们村之所以参保率高，有几方面原因：一方面是我们这里的经济收入水平比其他村庄高，很多年前就已经率先脱贫；另一方面是因为我们的基层干部比较重视与群众的交流沟通，有时候一个月都能开两三次群众会，对于医保政策的好处，基层干部也会反复宣讲，村民们也能充分理解和参与，所以整体成效还可以。

对于少数家庭条件确实很困难的村民，村干部会自掏腰包垫付医保费用。县里的人民医院、中医院等，有时候也会根据村民的具体情况，对于经济特别困难病患的诊疗费，给与一定程度的减免。但这些都不是长远的、持久的解决方案。

南方周末：对于这些问题，你认为最主要的解决方案是哪些？

毛相林：首先，个人参保费用的缴纳标准不能再加码了。建议暂停上调城乡居民医保个人参保缴费标准，以扭转居民医保参保人数下滑的局面，防止断、停保行为在城乡居民中产生的示范效应进一步扩大。

其次，对于不同收入水平的参保主体，应该设置不同的参保标准，建议增设零缴费或低缴费参保档次。建议全国不统一硬性规定调整居民医保个人缴费标准，由各省市根据医保基金运行情况，自主决定个人缴费标准是否调整和调整的幅度。

或者把现行的财政补助标准作为一档缴费标准，个人“零缴费”或“低缴费”。财政补助标准不降，在基金可承受的范围内，核定最基本的待遇报销标准，相应的普通住院和重特大疾病门诊报销率可以按低于现行报销率15%-20%核定，不享受普通门诊统筹报销。在此基础上，根据现行的个人缴费标准，继续设立二档、三档缴费档次和相应的报销标准，并给予财政补助，让群众在比较中自愿选择参保缴费档次。

南方周末：对于农村的就医环境及其相关政策，你觉得还有什么值得关注的？

毛相林：希望国家加大对农村医疗的支持力度，给每个村配备一些较高诊疗水平的医生，尽量让老百姓在本地治病。因为外出就医，要格外增加交通食宿等开支，且异地就医的医保报销比例也比较低，希望一般的疾病或者较小的疾病最好能在本地就医，减轻老百姓的经济压力。

南方周末记者 吴小飞

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